治療前列腺增生的微創新方法
治療前列腺增生的微創新方法
為了在良性前列腺增生（BPH）的藥物治療和外科手術之間設置微創治療，外科醫生進行了不斷的探索。前列腺動脈栓塞術（PAE）的出現試圖填補這部分的治療空白，但相關文獻仍不多且沒有定論。
今日介紹的經會陰激光消融術（TPLA）可能是最新的微創方法。
臨床資料
研究前瞻性分析了 2018 年 9 月至 2019 年 3 月行經會陰前列腺激光消融術（確保至少 1 年隨訪 21 例患者（前列腺體積 <100 ml）的臨床數據。手術適應癥及禁忌癥及術前評估指標參照指南標準。
手術步驟詳解
手術只需要一名外科醫師操作。TPLA 技術基本上類似于經會陰前列腺穿刺活檢術。需要一個經會陰與經直腸雙平面超聲探頭和一個波長 1064nm 激光發生器，有四個獨立的發射通道。
激光通過 21 G 穿刺針經皮膚導入組織，激發后產生一個橢圓形熱能區，縱向直徑 22.5 mm，橫向直徑 16 mm，其中三分之二位于纖維頂端前方，三分之一位于后方。該波長激光具有良好的組織相互作用性，具有低輻射和高組織穿透性。局部加熱至一定時間后，暴露范圍內的細胞會出現不可逆的壞死。
患者取截石位，利多卡因 10 mg/ml（20 ml）進行會陰區和前列腺周圍局部麻醉，留置 18-F Foley 三腔導尿管常溫生理鹽水持續膀胱沖洗冷卻尿道。在超聲或聯合運用數字融合技術監測下確定穿刺針數量和位置并引導穿刺針插入目標腺體，穿刺針盡可能平行放置于前列腺縱向平面上（圖 1）。
每根針引入一根 300 mm 的平頭激光光纖，伸出針頭 5 mm。穿刺針距尿道壁和前列腺囊的安全距離應為 8 mm，纖維尖端與膀胱頸的安全距離應至少為 15 mm（圖 2）。每個側葉至少放置一根纖維，如果不影響安全距離（根據經驗，前列腺大于 55-60 ml），則單側需要二根纖維，彼此之間的最小距離為 10-15 mm。如果有中葉突出，則另置一根進行消融，使膀胱頸部變平坦。
激光啟動功率為 4.5W，1-2 分鐘后下降到 3.5W，這時超聲可以看到組織汽化的空泡。記錄手術時間，所用纖維的數量和術中并發癥。
圖 1（來源：參考文獻）
圖 2（來源：參考文獻）
結果
21 例患者平均年齡 62 歲，平均前列腺體積 43.5 ml，平均國際前列腺癥狀評分（IPSS）為 18.3 ，生活質量指數（QoL）評分為 4.1。16 例患者接受過藥物治療，其中 14 例使用 α 受體阻滯劑，10 例使用 5-α 還原酶抑制劑，8 例接受聯合治療。5 例患者拒絕藥物治療直接接受了 TPLA 治療。
19 例患者在治療前表示勃起功能正常（平均國際勃起功能指數（IIEF5）17.9），而大多數患者的射精功能受損，平均射精功能障礙簡表（MSHQ-EjD）為 5.7 分。
平均手術時間為 36.0 分鐘，其中 18 例使用 2 根激光纖維，2 例使用 3 根（其中 1 根用于中葉）。1 例 4 根（每側葉 2 根）。術后一天出院，19/21 名患者在術后第 7 天拔除導管，2 名患者 14 天拔除尿管，平均 8.7 天。
所有患者術前 1 小時開始口服氟喹諾酮或頭孢菌素共 5 天，同時服用 25 mg 強的松 15 天，隨后逐漸減量至停藥，主要目的為抗炎和抗水腫作用。在術后第 30 天停用所有口服藥物。
1 個月后，除 1 例因尿流不暢而未停用 α 受體阻滯劑的外，所有患者停止口服藥物治療。在三個月的隨訪中，所有患者均無需再服藥。第一個月隨訪最大尿流率（Qmax）平均 12.1 ml/s，術后殘余體積（PVR）37.4 ml，較基線值分別提高了 3.4 ml/s和 -52.8 ml。這種改善持續到 3 個月和 6 個月，在 PVR 方面也變得顯著。
IPSS 的平均得分在 1 個月內顯著提高 -5.6，在 3 個月（-10.9）和 6 個月（-13.1）時更為顯著，同時 QoL 也有所改善。術后 IIEF5 問卷無變化。所有隨訪患者的 MSHQ-EjD 平均評分均有顯著提高，射精功能不僅得到了保護，而且得到了改善。
然而，MSHQ-EjD 的煩擾項在射精第一個月時表現出不適感的增加（+0.5），在 3 個月和 6 個月時消失。一例術后并發前列腺膿腫，經皮引流和抗生素治療 7 天后痊愈，術中或隨訪期間均無其他并發癥發生。到目前為止，平均隨訪時間為 16 個月；在 12 個月的電話隨訪中，沒有患者抱怨療效和滿意度下降，或出現并發癥。
討論
TPLA 在緩解癥狀和改善尿流率方面顯示出了有效性，并且效果持續一年。IPSS 評分的降低在第 1 個月時就有統計學意義，在 3 個月和 6 個月時更明顯。這種進展性的改善可以解釋為激光能量和組織壞死產生的炎癥反應，部分地阻礙了術后即刻的有益效果。
TPLA 治療不損傷并且盡可能的恢復了膀胱頸形態，這是精液順行的主要解剖結構，故術后改善了射精功能。1 個月時的出現射精不適可能是炎癥反應的結果，在隨后隨訪中消失。因此，我們在術后治療方案中包括了抗炎和抗感染藥物。TPLA 是一種簡單、可行的手術方法，有望成為藥物和腔內手術治療之間的中間選擇。
本文來源：
