臨床實操 │精囊鏡檢查術
精囊鏡檢查術操作要點和注意事項：
①精囊鏡檢查的主要進鏡方式和操作技巧：擴張進鏡，以導絲做引導，擴張射精管口并置鏡于精囊內進行沖洗，電灼或活檢，恢復精道的通暢性。切開進鏡，將精阜連同射精管遠端開口進行去頂狀切除，暴露射精管，在導絲引導下或冷刀適當切開后冷刀引導下置入精囊鏡，進行檢查及處理。小囊內進鏡，經前列腺小囊開口進入，并經前列腺小囊內已有的射精管異常開口直接進入射精管及精囊，進行觀察沖洗等處理。小囊內戳開進鏡：經前列腺小囊開口進入小囊內觀察，如射精管與小囊無通道，可直接應用精囊鏡將前列腺小囊側后方4、8點區域的半透明膜戳開，或者使用鈥激光將該處燒開一個微小缺口，即可將精囊鏡插入射精管及精囊，進行觀察沖洗等處理；上述多種手術方式可根據患者具體情況選擇性使用或聯合使用。
②在對精阜區域進行觀察時，為準確分辨雙側射精管開口的部位及其通暢性，通常需要配合進行經直腸精囊按摩，如在按摩過程中不能觀察到射精管開口的精囊液溢出，往往意味著射精管遠端存在梗阻。有時還可以觀察到同時存在精阜的顯著隆起，結合術前的相關影像學檢查，如果判斷患者既有前列腺小囊囊腫又有射精管梗阻，可直接應用電刀對隆起的精阜進行去頂狀電切，以進行前列腺小囊囊腫的去頂減壓和射精管遠端切開。
③如切除精阜后，深面不能直接顯露囊腫，或難以分辨射精管，需結合反復經直腸精囊按摩，使血性液體從射精管溢出，從而識別射精管開口。
④暴露射精管開口后，如插人精囊鏡困難，可使用導絲進行引導，或冷刀挑開并擴大射精管開口。有時可小心向深部電切，擴大射精管開口。
⑤根據術中所見囊腫是否偏離中線，是否與精囊相交通可鑒別囊腫的類型，并逐情行單純切開，電灼或電切除等處理。
⑥對于較為深在的囊腫，可通過反復肛門指檢確認電切的深度，避免直腸損傷。
⑦如果存在偏離中線的射精管囊腫，通過該囊腫僅能觀察到一側精囊情況，此時，需注意結合雙側精囊按摩，確認對側精囊及射精管的通暢性，必要時可同時行對側射精管切開。
⑧對于與精囊無溝通的米勒管囊腫，切開減壓后仍需注意探查雙側射精管的通暢性。
⑨鑒于前列腺小囊區域的微創性操作，直接置入尿管困難時，建議借助適度彎曲的鋼絲做引導協助插入三腔氣囊尿管；保持尿管引流通暢，必要時可使用生理鹽水進行間斷膀胱沖洗；宜早期拔除尿管，一般留置時間1~3天；預防性應用抗生素1~2天，防止生殖道感染的發生；術后早期從第二天開始進行力量適度的經直腸精囊按摩，每日兩次，以防止射精管開口的粘連和再狹窄；鼓勵患者早期進行頻繁的性刺激和性活動，以保證精囊前列腺液的通暢引流，減少射精管開口發生粘連和狹窄的機會；術后早期血精現象仍然可能持續3-4周，該類患者進行微創治療后，需要多次排精，才可能逐漸恢復其精液的正常性狀和顏色。
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來源：孫穎浩.《吳階平泌尿外科學》[M].北京：人民衛生出版社，2019.
