【探泌】輸尿管鏡基本操作技法圖解
Marshall在1964年首次介紹了輸尿管鏡（URS），Baley在1987年引入了軟性輸尿管鏡（fURS）[1,2]。從治療小結(jié)石開始，輸尿管鏡結(jié)石手術(shù)的范圍不斷擴大，現(xiàn)已涉及腎臟大結(jié)石、妊娠期結(jié)石、病態(tài)肥胖、尿流改道、小兒以及腎盞憩室患者[3-7]。目前，輸尿管鏡還作為上尿路TCC的一線診斷工具以及部分患者的治療方法[8,9]。
盡管已有文獻介紹了一些操作“技巧”，但卻缺乏URS和結(jié)石處理方面關(guān)鍵技術(shù)的圖示。對此，尿路結(jié)石領(lǐng)域的著名專家OliverTraxer教授發(fā)文（PMID：31656743）介紹了一些重要步驟并輔以圖片，以增強對這些步驟的理解。
采取全身麻醉。圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。患者取截石位并進行透視檢查。透視檢查時，始終使X射線源位于手術(shù)臺下方，使接收器位于患者上方并靠近患者，以減少變焦效果和對醫(yī)生的輻射暴露。
建議術(shù)者不要直面患者站立。理想位置是旋轉(zhuǎn)90°采取側(cè)面站位。這樣便于術(shù)者操控輸尿管鏡（圖1）。安全導(dǎo)絲應(yīng)固定在配套的塑料護套內(nèi)。為避免導(dǎo)絲移位，其位置應(yīng)盡量靠近尿道外口并處于同一水平。為維持較低的腎內(nèi)壓，應(yīng)采用重力灌注生理鹽水，灌注壓不超過40cmH2O（30mmHg）。通過使用輸尿管通道鞘（UAS）來增加引流。由于激光光纖長度為2-2.5m，為保證無菌、安全操作，應(yīng)將光纖放在工作臺上，用浸有鹽水的紗布覆蓋其頭端，通過紗布的重量來穩(wěn)定光纖。安裝設(shè)備時應(yīng)使C型臂X光機和監(jiān)視器吊塔位于對側(cè)。
圖1：術(shù)者站位，放置安全導(dǎo)絲，保持腎內(nèi)壓
導(dǎo)絲有助于輸尿管鏡和支架管進入腎臟集合系統(tǒng)。通常，導(dǎo)絲的尖端柔軟、摩擦力低、軸體堅挺。輸尿管通道鞘（UAS）被越來越多地用于治療腎臟大結(jié)石[10]，它不僅便于多個內(nèi)窺鏡通過，還有助于降低腎內(nèi)壓，從而改善流量和能見度。有研究表明，使用UAS能夠減少感染并發(fā)癥[11]。
通常根據(jù)臨床需求、患者的解剖結(jié)構(gòu)、輸尿管鏡的型號和尺寸以及外科醫(yī)生的喜好來選擇UAS[12]。腎內(nèi)壓取決于工作通道（通常為3.6Fr）的流入量，以及輸尿管鏡和UAS管壁之間的流出量。建議使用較小尺寸的UAS，在置入時勿用暴力。雖然UAS有助于置入內(nèi)窺鏡，但應(yīng)確認其安全放置以避免損傷輸尿管。理論上講，長期使用UAS存在輸尿管狹窄的風(fēng)險[13]。
UAS的尖端應(yīng)位于腎盂輸尿管連接處（PUJ）的下方或輸尿管上段。如果置入UAS時受阻，則通過導(dǎo)絲置入內(nèi)窺鏡或臨時置入輸尿管支架管行二期URS手術(shù)[14,15]。
進入輸尿管是腔道泌尿外科的重要一步，必須安全進行。建議首先通過膀胱鏡放置安全導(dǎo)絲。確認位置后，優(yōu)勢手在工作導(dǎo)絲引導(dǎo)下操縱半剛性輸尿管鏡（semi-rigid URS，R-URS）[16,17]。如果輸尿管口（UO）狹窄或難以進入，則在UO處將內(nèi)窺鏡旋轉(zhuǎn)90°-180°以幫助進入。半剛性URS可以對UO和輸尿管進行自然擴張，并識別和治療輸尿管結(jié)石。此外，通過映射（mapping）輸尿管來估算置入UAS的可能性和尺寸。
軟性輸尿管鏡（F-URS）可以通過UAS置入，也可以直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入。傾斜的導(dǎo)絲對初學(xué)者有幫助（圖2）。
內(nèi)窺鏡的操縱方法包括旋轉(zhuǎn)、偏轉(zhuǎn)和進/出移動（圖3）。通過優(yōu)勢手的旋前和旋后來改變內(nèi)窺鏡尖端的方向，當(dāng)內(nèi)窺鏡在右腎時旋后，當(dāng)內(nèi)窺鏡在左腎時旋前。依次檢查上盞、中盞和下盞。
圖3：軟性輸尿管鏡的移動
操縱內(nèi)窺鏡時，通過優(yōu)勢手進行粗調(diào)，同時非優(yōu)勢手在尿道外口進行細調(diào)（圖4）。屏幕上的黑色三角表示12點鐘位置，氣泡提示前盞，這在使用電子F-URS時尤為有用（圖4）。在歐洲和美國銷售的內(nèi)窺鏡的偏轉(zhuǎn)方向互不相同。向上推動手柄時，歐洲的內(nèi)窺鏡尖端向下，而美國的內(nèi)窺鏡尖端上升，反之亦然（圖4）。
圖4：內(nèi)窺鏡的微調(diào)和粗調(diào)以及屏幕位置的確認
視野是URS取得良好結(jié)果的關(guān)鍵，有一些技巧可以改善視野。在手術(shù)開始前，應(yīng)調(diào)整亮度和白平衡。UAS提高了灌注量，可能會使視野更好。壓力灌注設(shè)備也可以改善視野，但應(yīng)謹慎使用以避免出血和感染相關(guān)并發(fā)癥[18-20]。對比度有助于消除手術(shù)過程中的碎屑、血液或粉末并改善視野。有時耐心等待一段時間，視野也會自然得到改善。與老式纖維鏡相比，新型電子鏡具有更好的視野[21]。
激光在現(xiàn)代腔道泌尿外科中有著重要地位，過去20年已證明了鈥激光的安全性和有效性[22]。通過調(diào)整脈沖持續(xù)時間、能量和頻率來選擇碎片化、粉末化或“爆米花”碎石模式（圖5,6）。
圖6：激光碎片化、粉末化、“爆米花”碎石模式的設(shè)置
處理輸尿管結(jié)石時，從中心到表面碎石。處理腎結(jié)石時，從表面到中心碎石。碎片化碎石時，使用高功率、低頻率、短脈沖持續(xù)時間。粉末化碎石時，使用低功率、高頻率、長脈沖持續(xù)時間。“爆米花”碎石時，使用相對高的功率和頻率、長脈沖持續(xù)時間。近年來，粉末化爆破（pop-dusting）（0.3-0.6J，20-50Hz）也取得進展，可以在單次設(shè)置后處理大體積結(jié)石[23]。
無論使用何種激光技術(shù)處理結(jié)石，都必須記住結(jié)石的體積與直徑不成比例（圖7）。較大的結(jié)石其體積明顯更大，在接受患者咨詢時應(yīng)認識到這一點。因此，在處理較大的結(jié)石時，實際上不可能去除所有的結(jié)石碎片。
在碎石前將下盞結(jié)石移動至更易接近的位置（如上盞）可能會有所幫助。如果無法移動結(jié)石，應(yīng)在內(nèi)窺鏡未偏轉(zhuǎn)（直的）時插入激光光纖，在光纖位于內(nèi)窺鏡尖端時再偏轉(zhuǎn)F-URS（圖7）。這種技術(shù)避免了損壞內(nèi)窺鏡。盡管一次性內(nèi)窺鏡和球形激光光纖可以將損壞內(nèi)窺鏡的風(fēng)險降到最低，并且允許光纖插入偏轉(zhuǎn)的內(nèi)窺鏡中，但是成本較高[22,24,25]。F-URS的工作通道能夠同時插入激光光纖和網(wǎng)籃。手術(shù)結(jié)束時，膠凝技術(shù)（the glue-clot technique）[24,26]利用自體血液封堵腎下極，血凝塊粘附結(jié)石粉末和小碎片以便于將其清除。
圖7：結(jié)石體積，激光導(dǎo)入腎下極，膠凝技術(shù)
在過去二十年，輸尿管活檢變得越來越重要，正確的病理學(xué)特征對診斷以及選擇內(nèi)鏡治療的患者至關(guān)重要[8,27,28]（圖8）。對于乳頭狀病變，鎳鈦合金網(wǎng)籃能夠獲取良好的組織學(xué)特征。對于＞1cm的腫瘤和多灶性腫瘤，甚至可以通過激光切除。
圖8：上尿路腫瘤的活檢和燒灼
軟性輸尿管鏡已被用于治療腎盂旁囊腫、腎盞憩室和輸尿管/PUJ狹窄[29-31]。F-URS進入腎盂識別出囊腫，激光切開囊腫并引流[29]（圖9）。切開囊腫后將輸尿管支架管放入囊腫內(nèi)，并在4周后取出。處理腎盞憩室時，在透視引導(dǎo)下注射對比劑靛藍胭脂紅以確認憩室頸部。用生理鹽水灌洗集合系統(tǒng)后，可以在內(nèi)窺鏡下觀察到憩室中染料的滲漏，再通過激光切開憩室頸部[14,24]。處理輸尿管狹窄時，需要進行定位并切開全層直至脂肪。為避免損傷血管，近端狹窄應(yīng)切開外后方管壁，遠端狹窄應(yīng)切開正前方管壁[30,31]（圖9）。
圖9：腎盂旁囊腫、腎盞憩室和輸尿管狹窄的治療
