腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快、住院時間短等優點, 已廣泛應用于臨床。通常在手術時需要一定的二氧化碳壓力使腹腔充盈以利于術野的暴露和操作。
腹腔猶如一個癟了的氣球，充氣多了自然能使氣球鼓得更飽滿。CO2 是惰性氣體，溶解性強、易排放，是建立維持人工氣腹的理想介質，但不見得越高流量的氣腹壓力就越對手術有利，或者說高氣腹可能可以滿足手術操作需要，但未見得利于患者的術后康復。
首先得了解氣腹壓力對機體的影響和并發癥。
腹腔鏡手術過程中，因氣腹壓力增加導致腹內壓升高、膈肌抬高，壓迫腹腔內大血管，使回流血液減少，內臟血管收縮導致外周阻力增加，交感神經系統興奮等因素，可影響循環功能。研究表明，腹腔內壓力升至 14 ～ 15 mmHg 時，肝門靜脈血流量明顯減少，可減少 35%，門靜脈的低灌注可導致肝酶譜的一過性升高。動物實驗證實氣腹過高能引起 AST、ALT、LDH 升高，說明會引起肝細胞損傷，而且 CO2 容易引起肝內小血管微血栓栓塞。腹腔鏡手術時氣腹過大會直接影響腎臟皮質血流量，釋放抗利尿激素（ADH）、腎素、血清醛固酮等生物活性物質，使患者尿量減少。CO2 通過腹膜及破損的血管吸收入血, 形成高碳酸血癥導致腦血管舒張、腦血流量增加使 rScO2 升高, 超過 10% 即提示高灌注綜合征, 敏感性和特異性達到 100%, 有出現顱內高壓, 甚至引起神經系統并發癥的風險。CO2 氣腹還可能影響胃腸動力、胃腸循環、胃腸激素分泌及腸道菌群。世界腹腔間隔室綜合征協會推薦的 AGI 診斷標準中認為腹腔壓力達到 12 ～ 15 mm Hg 時, 胃腸道會出現組織缺血、腸道水腫及炎癥因子釋放等一系列病理生理變化。CO2 氣體的吸收可使機體處于輕度的酸中毒狀態，而與腹壓的升高無明顯關系，CO2 吸收入血后主要是與血液中的 H+合成碳酸，由肺進行調節，CO2 吸收主要在腹膜，腹膜存在炎癥時吸收較為明顯，頭低腳高位時更甚，因為 CO2 集中于膈下，而腹膜吸收能力較差。CO2 氣腹對內臟器官的牽拉及壓迫可導致內分泌功能的紊亂，表現出應激反應。LC 術后 4 h 血漿中皮質醇濃度可達高峰，機體處于輕度的應激狀態，大量 CRH 合成，釋放 ACTH，引起高皮質醇血癥。交感神經興奮，導致腦干功能和內分泌系統的紊亂。腹內壓增高可使膈肌上抬, 對心肺循環產生影響, 腸道微循環也容易引起微血管痙攣、白色血栓形成，造成血流動力學改變。手術時血流緩慢容易導致下肢靜脈瘀血，尤其在頭低腳高位時更減少了下肢血液回流，研究顯示頭低腳高 30° 時股靜脈血流速度就減少了 42%，所以保持術中血流動力學的穩定也一直是手術團隊最為關心的重要事項。由于 CO2 氣腹壓力作用, 腹腔內臟器處于低灌注狀態, 氣腹解除后短時間內內臟血流量快速增加, 容易引起組織缺血-再灌注損傷，特別是老年人肝缺血損傷會加重。國外一項體外研究證明氣腹壓力高于 12 mmHg 時會造成腹腔內器官缺血-再灌注損傷。比如頭低位的機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術，不管是患者術后膈下疼痛發生時間、發生率，還是止痛藥物使用情況，氣腹壓力 10 mmHg 的就優于 12 mmHg、14 mmHg 的患者。臨床上相信很多人都碰到過術后患者發生肩背部疼痛、皮下大量氣腫、蛋蛋漲大了 N 倍的情況。這些主要并發癥均與氣腹息息相關，有研究也證實了腹內持續高壓時，CO2 會經腹膜入孔處漏溢入皮下。根據研究顯示，腹腔鏡結直腸癌手術時氣腹壓力在 12 mm Hg 時對患者血流動力學影響較小, 患者術后蘇醒也快。氣腹壓力在 15 mm Hg 時就會造成患者脈搏壓下降、心率增快、血氧飽和度下降, 不過可以通過機體生理代償機制抵消其影響。在做腔鏡胸乳入路甲狀腺大部分切除術時，術中保持頸內靜脈壓力和 CVP 高于 8 mmHg，這樣就無需顧忌氣體栓塞的問題了。腹內壓（IAP）為 8 mmHg 時，靜脈栓塞發生率及嚴重程度要低于 IAP 為 16 mmHg 的手術患者，即便 IAP 為 10 mmHg，對于有血管病變的老年人來說，血流動力學仍會發生顯著變化。基于以上所說，結合平時手術經驗，筆者以為將氣腹壓力設置在 10 ～ 15 mmHg 范圍內，基本屬于安全范圍。10 ～ 12 mmHg 的壓力既能基本滿足手術操作需要，也能弱化患者術后不適，利于快速康復。在此基礎上若能進一步以低氣腹實施手術則更利于患者。而高氣腹時則要嚴密監控術中指標變化了。除此之外，我們也需要知道有哪些干預措施能有效應對氣腹導致的相關問題。1、血流動力學檢測指標和呼吸循環參數是檢測患者心肺等循環系統的重要指標，術中監測必不可少，尤其是長時間、高流量的手術。2、加溫、濕潤的二氧化碳可大幅減少炎性細胞因子分泌, 降低患者對疼痛的敏感度，并減少耗氧量，減輕凝血功能變化，具有積極作用。3、連續加壓裝置（SCD）可以提供連續的下肢壓力梯度，從而加速靜脈血流，并促進靜脈排空，對預防下肢靜脈血栓是有益且重要的，條件允許時應積極干預。4、亞硝酸乙酯能維持一氧化氮的生物活性，以保持在長時間氣腹狀態下的內臟非缺血狀態，可能是預防腹腔內臟器缺血的措施。5、對于長時間、復雜腹腔鏡手術，可以用低壓氣腹、缺血預處理、血管活性藥物及鈣通道阻滯劑以減輕缺血-再灌注損傷。6、術畢要及時并盡量排盡腹內二氧化碳，術后鼓勵患者進行呼吸功能的鍛煉促使肺部氣體的更新與吸收。發生肩頸疼痛情況，及時向患者及家屬講明原因，鼓勵其通過按摩、熱敷和運動等來減緩癥狀。7、另外臨床醫生也要嚴格篩查腔鏡手術指針，尤其是有血管病變的老年患者，我們也可以嘗試免氣腹的腹腔鏡手術，在長時間手術時可能是個更好的選擇。
