3D腹腔鏡
普通2D腹腔鏡手術是當前國內微創手術的首選術式，具有手術創傷小、患者痛苦小、術中術后出血量少、術后并發癥少、恢復快等優點。3D腹腔鏡手術較普通2D腹腔鏡，在具備上述優點的同時，還能使解剖層次更加清晰；保留觸覺反饋，有利于鏡下精細操作，如血管分離、組織切除與重建等優勢。
3D腹腔鏡手術的適應癥
由于3D腹腔鏡手術是基于成熟、規范的2D腹腔鏡手術術式基礎上進行，其手術步驟、操作技巧與2D腹腔鏡手術基本一致。因此，3D腹腔鏡手術的適應證范圍與2D腹腔鏡手術相當，主要包括：膽道、闌尾、甲狀腺、脾臟、胰腺、肝臟、結直腸、胃腸、減重和腹壁疝外科的手術。其中，在胃、結直腸、胃食管反流疾病、減重等許多亞專科領域，3D腹腔鏡在空間視野顯露、手術精細操作等方面均顯示出其獨有的特點及優勢。同時，也有利于更多外科醫師接受并開展腹腔鏡手術。
3D腹腔鏡工作原理
3D高清腹腔鏡的原理是，患者體內的腹腔鏡鏡頭包含兩個距離非常近的小鏡頭，各自拍下腹腔內圖像，通過高性能的攝像主機進行處理后，在專用的3D監視器上呈現逼真的立體圖像，完全再現人體內的真實情況。這時如果用眼睛直接觀看，看到的畫面是重疊、模糊不清的，必須佩戴3D眼鏡觀看。手術醫生佩戴的墨鏡是偏振眼鏡，使用偏振眼鏡觀看，即左眼只能看到左攝像頭拍攝的畫面，右眼只能看到右攝像頭拍攝的畫面，這樣組合起來就會看到立體影像，顯示屏上的影像立刻變得異常清晰而層次分明，會有身臨其境的感覺。
3D腹腔鏡手術的技術基礎
1.1 3D腹腔鏡下的視野顯露技術
由于目前的3D腹腔鏡是按照3D成像原理進行工作，絕大多數雙攝像頭的位置是固定的。因此，目前在實際工作中，尚無法做到如2D腹腔鏡旋轉鏡頭切面的角度來改變視角。在這種情況下，當目標術野中出現其他組織遮擋時，其后方的解剖結構則難以顯露。可彎曲高清3D鏡頭可以彌補此方面的不足。有研究證實，在腹腔鏡胃癌根治術中使用可彎曲3D鏡頭更有利于腹腔干區域的淋巴結清掃，其原因是可彎曲3D鏡頭能提供更大的視野角度以充分顯露胰腺上緣后方的淋巴脂肪組織。
由于3D腹腔鏡系統本身的成像特性，目前市場上大多數3D腹腔鏡鏡頭存在一個“comfort zone”或“stereoscopic window”的概念，即觀察物體與鏡頭距離應在一個適當的范圍內，否則會使圖像的3D效果受到部分損失或引起視覺上的不適。因此，顯露手術視野時，扶鏡手應注意到這一客觀存在的問題，避免鏡頭過于接近觀察物體，減少3D效果的損失。
1.2 3D腹腔鏡下的手術操作技術
近年來，高質量RCT研究證實，應用3D腹腔鏡進行基本手術操作技術的訓練效果較2D腹腔鏡更佳，主要體現在操作時間縮短、操作錯誤減少、操作精確性提高等。其他優勢主要體現在器械運動軌跡縮短、重復操作次數減少、器械移動速率加快等。
因此，3D腹腔鏡手術不僅限于擁有豐富2D腹腔鏡手術經驗的外科醫師開展，但可廣泛應用在初學者的外科醫師的培養和實踐中，在縮短學習曲線等方面有望取得事半功倍的成效。
1.3 裸眼3D腹腔鏡技術
3D腹腔鏡手術中所佩戴的偏振式眼鏡具有光衰減作用，導致圖像失真；長時間佩戴眼鏡帶來的輻輳調節沖突導致術者視覺疲勞；術者呼出的水蒸氣容易在鏡片上凝結成水霧。基于視障光柵與柱透鏡陣列技術及人眼或人臉跟蹤技術而實現的免眼鏡式（glasses-free）3D顯像技術——裸眼3D顯像技術有望解決上述缺陷。研究發現裸眼3D腔鏡經口腔入路甲狀腺切除術的手術時間略短于眼鏡3D組，但差異無統計學意義。而裸眼3D組術者眼疲勞主觀評分顯著低于眼鏡3D組。
3D腹腔鏡手術的技術優勢
傳統的2D腹腔鏡只有二維圖像，但眼睛所看到的二維圖像和實際的三維關系存在誤差，手術中難免產生手眼不協調的情況；3D高清腹腔鏡手術與常規腹腔鏡手術相比，其明顯優勢在于3D腹腔鏡還原了真實視覺中的三維立體手術視野，并具有放大作用，克服了傳統腹腔鏡二維視野所造成的視覺差別與不便，可在各種臟器之間查找病變部位，從而精確切除及重建。
1、3D攝像系統使用方法和現有內窺鏡攝像系統接近，不需要改變術者的手術習慣和操作步驟。
2、3D技術對初學者有絕對收益，年輕醫生要掌握2D微創手術需要長時間的訓練后才能技藝嫻熟，3D腹腔鏡的操作較2D腹腔鏡的操作學習曲線明顯縮短，對操作人員無特殊要求，易培訓，且與2D腹腔鏡所用設備無特殊，較易維護，完全可保證設備正常運行。
3、3D手術優勢在于還原了真實視覺中的三維立體手術視野，讓外科醫生身臨其境，縫合打結等精細操作比2D環境下變得非常容易。3D技術在腔鏡手術中的應用，不但提高了外科醫生的手眼配合度，而且放大10倍左右的高清晰立體圖像，定位猶如開放手術般的精準，且視野更為開闊，減少了手術出血，減少手術并發癥，縮短手術時間，有利于手術醫師的操作及培訓。
4、3D放大效果比2D大，具有明顯的解剖優勢，使組織之間的間隙更佳清晰，有利于精細解剖，可更好的保護神經等重要結構，譬如對低位直腸癌手術當中的重要神經的保護；使腫瘤根治周圍淋巴結的清掃變得容易，譬如胃癌周圍淋巴結清掃等。
5、更適合難度較大的手術，經驗表明在腹腔鏡胰十二指腸切除術中可以體會3D比2D要輕松很多，疲勞感減少。另外對于技術要求更高的手術譬如超低位直腸癌根治保肛手術等提供了保障。
6、常規腹腔鏡只能展示平面圖像，無法呈現物體在真實世界中的自然深度感。因此，醫生在操作常規腹腔鏡的過程中，需要不斷修正平面與現實之間的差異。3D高清腹腔鏡為手術醫生提供高清的手術視野和深度的感知，為微創手術提供了立體視覺效果。高清的視野和對深度的感知將幫助醫生解剖、縫合以及識別關鍵部位，尤其改善了腹腔鏡醫生對深度的感知，這是二維視覺效果無法實現的。3D高清腹腔鏡技術將成為外科領域的一場新的革命。
7、目前3D腔鏡手術的花費與2D手術相同，不產生額外費用。另外適用于2D腔鏡治療的患者原則上也適用于3D腔鏡。
當然，目前的3D技術尚需要改進，長時間操作后容易產生惡心、嘔吐、眩暈、視覺疲勞，年輕人較明顯，年長者癥狀好些；多視點裸眼3D和全息影像技術是未來3D腔鏡的發展方向，前者讓術者去掉眼鏡，舒適感更強；后者使操作能360度、全方位無死角地呈現解剖結構的空間關系，讓更精細操作成為可能。
總之，3D腔鏡是腫瘤微創外科手術的大勢所趨，3D時代已經到來。3D腔鏡有助于“經驗外科”向“精準外科”模式的轉變，使術者能勝任更高難度的操作，從而為更多患者帶來腫瘤外科治療的獲益；腫瘤外科手術不僅要求創傷小，更要求精細操作，“看的清楚，手術才能做得清楚”，3D腔鏡技術保證了腫瘤根治質量，提高了手術整體水平，這也是實現腫瘤患者術后生活質量改善甚至生存期延長的基礎；3D高清技術應用于臨床，被國際醫學界視為微創手術可視化的未來，它優越的視覺效果意味著更快更準的手術操作，更少的并發癥，更高的安全性。相信在未來的幾年當中，腹腔鏡手術將進入3D時代。
3D腹腔鏡在普外科中的應用
1、胃癌手術
3D腹腔鏡對胃癌術中大出血（＞200 mL）是獨立保護因素。國內的許多研究也顯示出3D腹腔鏡的這一優勢。腹腔鏡胃癌手術場景轉換頻繁、解剖層面復雜、血管變異較多，術中出血風險較高。由于3D腹腔鏡下對手術操作區域的局部放大倍數更高，且立體縱深感和層次感更強，使得手術操作更精細，可有效避免2D腹腔鏡行胃癌根治術一些容易出血的情況。
一些研究表明，3D腹腔鏡還存在以下優勢：（1）可縮短胃癌根治手術的總時間。這主要體現在縮短淋巴結清掃時間、縮短腹腔鏡下縫合時間（如關閉共同開口、關閉系膜孔）等方面。（2）可增加淋巴結清掃總數以及淋巴結數目。（3）可減少術后并發癥的發生。
2、 胃食管反流及食管裂孔疝手術
目前僅有一項RCT研究證實了3D腹腔鏡能夠顯著縮短食管裂孔疝修補的手術時間（69.9 min vs. 90.1 min）。但手術時間的縮短主要在于胃底折疊所需時間縮短而非關閉食管裂孔。國內一項回顧性研究亦表明3D腹腔鏡縮短了食管裂孔疝修補的手術時間（72.3 min vs. 98.1 min），同時減少了術中出血量（128.9 mL vs. 152.8 mL）。應用3D腹腔鏡使術者更容易辨識與疝囊貼合較近的胸膜，辨識迷走神經，避免損傷。在行裂孔修補及胃底折疊時，3D腹腔鏡讓術者對縫針的抓持與縫合更加精準、容易和快捷特點，使手術更流暢。另外，應用可彎曲3D鏡頭，使術者可以充分利用臍部切口為觀察孔，完成各種體型病人的手術。
3、減重手術
3D腹腔鏡縮短了胃轉流術（GB）的手術時間，主要體現在縫合和腸管長度測量兩個環節。但并未能縮短胃袖狀切除術（SG）的手術時間。而一項回顧性隊列研究則表明：3D腹腔鏡在GB和SG中均能縮短手術時間。并且3D腹腔鏡組病人術后住院時間較短，術后并發癥發生率低。3D腹腔鏡的高清晰度及具有立體縱深的視野特點使術中游離HIS角、建立胃后隧道、離斷胃后血管等更加精準，對于建立直徑1.5 cm的胃腸吻合口更易規范統一。GB術中需要縫閉胃腸、腸腸吻合口的殘口及各個系膜裂口。3D腹腔鏡的立體縱深視野，更有利于初期開展減重代謝外科手術者掌握縫合等手術操作。
4 、結直腸手術
應用3D腹腔鏡可縮短結直腸切除術（結直腸癌根治術）的手術時間，但未明顯增加淋巴結清掃數，也未能降低術后并發癥發生率。其優勢包括：減少術中出血、增加D3根治術的淋巴結清掃數目、縮短腹腔鏡下腸吻合時間等。許多國內研究亦表明，3D腹腔鏡結腸癌根治術較2D腹腔鏡手術時間縮短、術中出血減少。同時，3D腹腔鏡被認為能提高右半結腸癌根治術的完整結腸系膜切除（CME）完成率，這是從標本病理學質量方面展現3D腹腔鏡的優勢。3D腹腔鏡對于Toldts間隙、結腸后間隙、胰十二指腸前間隙的辨認和解剖，特別是肥胖病人各個間隙的筋膜組織和不同脂肪結構的差別顯現，具有一定優勢。發生間隙層次判斷錯誤的概率降低，手術進程也會順利許多。
3D腹腔鏡在直腸癌根治術中的其他優勢包括：縮短側方淋巴結清掃時間，增加淋巴結清掃數量，減少術后排尿功能障礙，加速術后恢復，減少遠期性功能障礙等。3D腹腔鏡提供了高清的手術視野、立體的視覺效果，對于骨盆腔及盆底結構的三維解剖認識更為清晰精準。因此，對于直腸周圍間隙的層面把握及直腸系膜止點的辨識具有一定優勢。
5 、膽囊及膽道手術
3D腹腔鏡膽囊切除術的手術時間較2D腹腔鏡縮短。目前尚無任何高質量臨床證據表明3D腹腔鏡在減少膽囊切除術圍手術期并發癥方面較2D腹腔鏡存在優勢。
研究表明3D腹腔鏡對于膽道切開探查取石手術治療肝外膽管結石存在一定優勢。包括：縮短手術時間、減少術中出血、減少術后引流量、提高術后生活質量等。其優勢主要體現在膽管的縫合等精細操作方面。
6、 肝臟手術
應用3D腹腔鏡進行Glisson鞘內血管離斷法行解剖性肝切除術較傳統2D腹腔鏡減少術中出血（654 mL vs.1255 mL），降低術后并發癥發生率（14% vs.33%）。一些回顧性研究及國內相關研究則認為3D腹腔鏡在縮短手術時間，加速術后恢復，改善術后肝功能等方面存在一定優勢。解剖性肝切除被認為是肝癌切除首選的手術方式，3D腹腔鏡下能更好的分辨肝臟管道結構，可有效控制術中出血，減輕組織損失，從而做到精準肝切除。
7、 胰腺手術
研究表明，3D腹腔鏡下行胰十二指腸切除術較傳統2D腹腔鏡手術時間縮短、消化道重建時間縮短、術中出血量減少。胰腺解剖位置較深、周圍結構復雜、血管供應豐富、解剖層面繁多，3D腹腔鏡系統在胰腺手術解剖腸系膜上血管等大血管的過程中，使解剖更加細致精準。此外，胰腺手術吻合口重建是手術的重點與難點，而應用3D腹腔鏡手術系統行腹腔鏡下的胰腸吻合、膽腸吻合等，由于立體感更強，吻合操作
來源于
微信公眾號：微創科室整體解決方案
https://www.sohu.com/a/11862937_108057
