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經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)因其對中低位直腸癌，尤其是男性、肥胖癥和骨盆狹窄患者的直腸系膜間隙手術視野顯露有一定優勢，已成為直腸外科手術中的熱點話題。但其手術安全性和腫瘤根治性等問題，在理論上與技術上仍存在一定爭議。TaTME采取與既往手術方向相反的入路，相應的解剖認識、操作空間等給術者帶來較大挑戰，初期報道常有手術時間長、術中并發癥多等問題^［1-3］。近年來3D腹腔鏡在結直腸手術中的應用逐漸廣泛，有文獻報道其可減少2D腹腔鏡視野下操作失誤的概率^［4-6］。然而，3D腹腔鏡應用于TaTME，尤其是應用3D 0°鏡頭經肛入路部分手術，相關文獻尚未見報道。本研究回顧性分析2018年6月至2019年10月我科收治的20例行TaTME中低位直腸癌患者的臨床病理資料，探討3D腹腔鏡在TaTME中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊列研究方法。收集20例行TaTME中低位直腸癌患者的臨床病理資料；男15例，女5例；中位年齡為64歲，年齡范圍為28～81歲。20例患者中，10例行TaTME經肛手術入路采用3D腹腔鏡手術系統設為3D組，10例行TaTME經肛手術入路采用2D腹腔鏡手術系統設為2D組。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、新輔助治療、腹部手術史、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術前臨床TNM分期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過我院醫學倫理委員會審批，批號為(2017)臨倫審第(115)號。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：(1)患者均經術前腸鏡及活組織病理學檢查證實為腺癌。(2)腫瘤均位于直腸中下段(腫瘤距肛緣距離<10.0 cm)。(3)原發性腫瘤且無遠處轉移。(4)無合并結直腸多原發癌。(5)經MRI檢查診斷臨床分期為T1～3NxM0期。(6)臨床病理資料完整。

排除標準：(1)惡性結直腸腫瘤病史。(2)合并腸梗阻、穿孔、出血等須急診手術治療的疾病。(3)腫瘤侵犯肛門外括約肌及肛提肌或累及鄰近器官需要聯合臟器切除。(4)術前肛門功能差、大便失禁。(5)具有炎癥性腸病或家族性腺瘤性息肉病病史。(6)近期診斷合并其他惡性腫瘤。(7)具有嚴重的肝腎功能、心肺功能、凝血功能障礙或合并嚴重的基礎疾病不能耐受手術。(8)具有嚴重的精神疾病史。(9)妊娠或哺乳期婦女。(10)臨床病理資料缺失。

1.3 手術方式

1.3.1 麻醉及體位：患者行氣管插管全身麻醉，取頭低足高，截石位，雙下肢外展以充分顯露肛門。

1.3.2 手術站位及手術室布置：經腹手術站位與常規腹腔鏡全直腸系膜切除術相同，手術室設備布置與傳統腹腔鏡手術相同。經肛手術操作時，術者位于患者兩腿之間，顯示設備置于患者頭側。

1.3.3 手術操作：手術由經腹和經肛兩組手術醫師同時開展，在腹膜返折處會師。

經腹手術操作：兩組患者均采用2D腹腔鏡手術系統，手術中止點前方為腹膜返折。根據術中情況，如可順利進展，在前壁切開腹膜返折，男性至精囊腺尾側水平，女性至陰道后穹隆底部水平為中止點；后壁至第5骶椎水平；如經腹入路尚未達上述水平即已出現操作困難，則于困難處中止，等待經肛入路與其會師。

經肛入路手術操作：經肛入路手術操作均由同一組醫師完成，3D組采用Karl Storz 3D腹腔鏡系統，使用0°鏡頭，2D組采用傳統2D腹腔鏡手術系統。會陰消毒，碘伏溶液擦洗腸腔，充分擴肛后置入經肛手術操作平臺和手術器械。對于腫瘤下緣距肛緣距離<5.0 cm患者，使用開放方法，通過肛門牽開器械，在距腫瘤下緣1.0～2.0 cm處環形荷包縫合關閉腸腔后，全層切斷內括約肌，切除部分或全部內括約肌，經括約肌間層面置入操作平臺。對于腫瘤下緣距肛緣距離>5.0 cm患者，可直接置入操作平臺。在腹腔鏡下距腫瘤下緣預定切緣(通常根據腫瘤術前分期、距肛緣距離或腫瘤分化程度等因素，在距腫瘤下緣2.0～5.0 cm處作為預定切緣)的近口側行荷包縫合，關閉腸腔。在荷包縫合的近肛側環形切開直腸壁全層，進入盆底。遵循全直腸系膜切除術原則，自尾側向頭側，在臟層和壁層筋膜之間，游離直腸系膜，與腹部操作平面會合，前方會合于腹膜返折水平，完成全直腸系膜切除。

消化道重建：充分擴肛后，經肛拖出已游離完成的直腸標本，在體外直視下離斷近端乙狀結腸，移除標本。使用圓形吻合器完成消化道重建患者，體外將抵釘座置入乙狀結腸斷端并完成荷包縫合，經肛還納入腹腔。經肛行遠端直腸殘端的腸壁全層荷包縫合，暫不收緊；經肛置入圓形吻合器的中心桿，收緊荷包，在腹腔鏡下對接抵釘座與中心桿，完成腸管端端吻合。對于超低位直腸癌患者，可在直視下完成結腸-肛管手工吻合。

1.4 觀察指標

(1)術中及術后恢復情況：腹腔鏡中轉開腹及經肛手術中轉經腹手術情況、末端回腸造口、吻合方式、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后短期并發癥、術后吻合口狹窄。(2)術后病理學檢查情況：腫瘤最大徑、腫瘤下切緣距離、淋巴結清掃數目、系膜內癌結節、直腸系膜完整性、術后病理學分期。(3)隨訪情況：獲得隨訪患者例數、隨訪時間、患者生存情況、腫瘤復發轉移情況。

1.5 隨訪

采用門診和電話方式進行隨訪，了解患者術后生存情況及腫瘤復發轉移情況。隨訪時間截至2020年4月。

1.6 統計學分析

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析。偏態分布的計量資料以M(范圍)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以絕對數表示，組間比較采用Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后恢復情況

兩組患者均順利完成手術，無腹腔鏡中轉開腹或經肛手術中轉經腹手術，無術中死亡。兩組患者末端回腸造口、吻合方式、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后短期并發癥、術后吻合口狹窄比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組發生短期并發癥患者均經保守治療后好轉。兩組各有1例吻合口狹窄患者，內鏡無法通過，經內鏡下球囊擴張術后好轉。

2.2 術后病理學檢查情況

3D組和2D組患者術后病理學檢查腫瘤最大徑、腫瘤下切緣距離、淋巴結清掃數目、系膜內癌結節、直腸系膜完整性和術后病理學分期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者腫瘤下切緣及環周切緣均為陰性。見表3。

2.3 隨訪情況

3D組和2D組患者均獲得隨訪，隨訪時間分別為11個月(6～16個月)和13個月(6～21個月)。隨訪期間，患者均未發現腫瘤局部復發與遠處轉移，無腫瘤相關死亡。

3 討論

一系列研究結果已經證實TaTME的安全性和可行性。本研究結果顯示：兩組患者手術時間較短，可能與筆者團隊手術由經腹和經肛兩組醫師共同完成有關。由于采用兩套腹腔鏡手術系統同時施行經腹和經肛手術，因此，總手術時間較短。Chen等^［7］的研究結果顯示：一個團隊施行TaTME平均手術時間為236.0 min，而經肛經腹兩個團隊同時操作僅需156.6 min。該結果與本研究結果相似。此外，本研究結果顯示：3D組與2D組手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義。但3D組在數值上小于2D組。其原因可能為：術中應用3D腹腔鏡施行經肛手術操作，對手術層面深淺、層面縱向拓展的距離判斷均有視覺優勢。這可避免或減少錯誤層次的解剖，減少出血量，亦使手術過程更為順利，節省手術時間。近年來有隨機對照研究結果顯示：應用3D腹腔鏡進行腔鏡基本手術操作技術的訓練效果較傳統2D腹腔鏡更佳，主要體現在操作時間縮短，操作錯誤減少，操作精確性提高等^［4-6］。本研究由于樣本量較小，兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義。雖然目前尚無3D腹腔鏡應用于TaTME經肛入路手術的報道，但3D腹腔鏡手術對于手術操作層面的優勢已有相關研究證實^［8-17］。

Deijen等^［18］納入33項研究共794例患者的系統性回顧分析結果顯示：手術中轉開腹率為3%，術后并發癥發生率為40.3%，其中嚴重并發癥發生率為11.5%，2例患者術后30 d死亡。該研究進一步探討術中并發癥，包括5例盆腔側壁損傷、5例輸尿管損傷、10例術中出血和1例膀胱損傷。國內一項全國性登記數據庫研究TaTME術后并發癥結果顯示：563例行腹腔鏡TaTME患者中，115例發生術后并發癥，其中吻合口漏43例^［19］。一項關于行新輔助放化療直腸癌患者TaTME術后并發癥的研究結果顯示：吻合口相關并發癥發生率較高，為17.2%^［20］。筆者認為：吻合口并發癥較多可能與初期開展TaTME的技術特點有關，當遠切緣位于肛提肌水平或以下時，器械吻合時容易發生砧座或槍身回縮等情況，造成吻合口切割圈質量受損；而部分局部解剖因素如Hiatal韌帶、直腸周圍間隙致密程度等亦可影響吻合口切割圈質量；而手工吻合失敗的原因多為縫合方式和縫線選擇不當。部分吻合口漏或近端腸管血供不良，可能與術后吻合口狹窄有關。

尿道損傷、CO₂氣體栓塞等經腹腹腔鏡手術發生率極低的并發癥在TaTME中亦有報道^［18］。這可能與TaTME自尾側向頭側游離的操作特點有關，眾多結直腸外科醫師對這一視角下解剖認識不足，易進入錯誤層面，造成尿道損傷或前列腺周圍靜脈叢損傷導致CO₂栓塞。隨著規范化培訓的開展以及術者手術經驗的增加，這類因視角變換造成的技術困難會隨著學習曲線而克服。3D腹腔鏡視野在手術解剖層面識別上的優勢可能有助于這一適應過程。尿道損傷多發生于尿道膜部，在分離該手術平面的直腸前壁時，應注意遵循從兩側往中間的原則，先離斷兩側薄弱的Hiatal韌帶，進入熟悉的間隙，然后離斷正中肥厚部分。在3D腹腔鏡視野下，可更為清晰地顯示該間隙的空間縱深感，從而為“兩側向中間包圍”這一解剖思路提供更確切的視覺支持。本研究中均無尿道損傷、嚴重出血或CO₂栓塞發生，可能與3D腹腔鏡在尋找和維持手術正確層面的優勢有關。

此外，常用的30°鏡頭3D腹腔鏡由于無法同2D鏡頭進行視角旋轉調整。在狹小的經肛路徑中，如需進行前壁側壁等角度操作時，視角調整有困難^［21-22］。而0°鏡頭由于視角正對前方，只需較小角度擺動鏡身，即可將四壁視野呈現在鏡頭畫面中央，從而獲得清晰有效的視野角度，在TaTME的經肛入路中具有優勢。

在腫瘤根治性方面，有研究結果顯示：TaTME在直腸系膜完整性、遠端切緣和環周切緣陰性率方面均有令人滿意的結果^［1-2］。這與本研究結果一致。而2D組和3D組比較，差異均無統計學意義。這提示經過嚴格培訓和規范操作，可實現TaTME的標本質量控制。

綜上，3D腹腔鏡應用于TaTME可取得與2D腹腔鏡相當的臨床療效，且對手術時間和術中出血量有積極影響。后續尚需設計良好的前瞻性對照試驗，進一步證實3D腹腔鏡在TaTME經肛入路手術中的臨床價值。

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